なぜ私たちは教訓を学ぶ必要があるのか
教訓を学ぶことは、運用の有効性を高め、運用リスクを低減し、効率を向上させます。教訓管理への一貫したアプローチは、適応性と柔軟性を促進し、改善の機会を浮き彫りにする可能性があります。知識と経験の共有は、人材と組織の継続的な改善を支援します。.
「‘学んだ教訓‘「教訓」は、検証や分析なしに生の観察や意見を記述するために使われることがあり、そのためよく理解されておらず、しばしば誤用されています。これにより、認識と期待の管理において重大な問題が生じます。演習中および演習後に生じるすべての問題が、「学ぶことのできる」教訓であるとは限りません。‘
Wピックされた問題
問題の中には、最悪の状況では決して完璧にはならない「邪悪な問題」とでも言うべきものがあります。これは、それらを無視できるという意味ではありませんが、リスクを緩和することが達成できる最善である場合もあります。「この出来事からすべての教訓を学ぶ」といった発言は、壊滅的な出来事の最中でも、業務のあらゆる側面が円滑に進むことは不可能であるという、非現実的な期待を生み出す可能性があります。.
lekce, ať už jakkoli budou posuzovány, je pro organizace důležité, aby reflektovaly nad událostí, sdílely zkušenosti a poučení. ニアミス レッスン管理における学びという点でも。.
A ニアミス 負傷、病気、または損害を引き起こさなかったが、引き起こす可能性があった計画外の出来事。誤ったプロセスまたは 経営 システムは必然的に 根本原因 増加するリスクが〜につながる ニアミス 改善の焦点となるべきです。.
学習文化を醸成することの重要性
組織内での継続的な改善と教訓の共有を支援するために、学習と変化を受け入れる文化を確立し、維持することは極めて重要です。学習文化に貢献する価値観は、職場が「コンプライアンス文化」から「ノーブラム」（非難しない）または「ジャスト」文化へと移行するにつれて、有効性を高める可能性があります。.
個人は、レッスンのマネジメントサイクルの重要な要素である「情報に基づいたリスク」を恐れずに取り、知識を共有し、真実を語るべきです。.
透明性
透明性は学習文化の一側面です。透明性のあるコミュニケーションは、レッスンプロセス全体を通して行われるべきであり、期待値の管理を支援することができます。レッスン管理プロセス全体で何が起こるべきか、特に各自の貢献に関して具体的に指定することで、人々は疑問に思ったり、不当な期待を抱いたりすることはありません。.
透明性のあるプロセスに焦点を当て、一貫性と公平性を示すことは、受容を支持し、人々が公正な文化とそのそれを支える手続きに置く価値を高めるでしょう。.
学習する組織とは
組織レベルでは、教訓管理アプローチを採用することで、組織は目標達成能力を高め、効果性と効率性を向上させることができます。教訓の学習はしばしば一つの組織から始まりますが、組織は共同で活動する環境で運営されることが多く、その学習内容は多くの組織間で非常に汎用性が高いことがよくあります。.
ガービン、, ハーバード・ビジネス・レビュー, (2008) は、組織学習と適応性に不可欠な3つの広範な要因、すなわち、支援的な学習環境、具体的な学習プロセスと実践、そして補強を提供するリーダーシップ行動が存在すると示唆しています。学習組織を構成するものには、複数の定義があります。今回使用するために採用されたのは AIDR です
知識を創造、獲得、解釈、伝達、保持し、新しい知識や洞察を反映するように意図的に行動を修正する能力に長けた組織。.
— (ガービン 2000)
- 新しい知識や洞察を反映するように人々の行動様式を改めるよう促すこと
- 育まれる、新しく広範な思考パターンを奨励してください
- 組織全体で学習を奨励した結果
- 共有された価値観や原則に向けられた、変化に対する協働と説明責任。.
ナレッジマネジメント
ナレッジマネジメントは組織に焦点を当てており、その中核には組織の継続的な改善があります。教訓管理（Lessons Management）は、ナレッジマネジメントの要素の一つであり、改善に不可欠な構成要素です。知識とは、単なるデータや情報以上のものです。.
ナレッジマネジメントは、知識が生成、共有、継続的な改善、そして日常的な再利用を可能にし、知識がパフォーマンスを推進する貴重な共通資産として扱われる、新しい働き方を提供します。レッスンマネジメントは、この新しい働き方の中核をなすものであり、知識を活用できる企業の中で発展する、いくつかの活動における重要なワークストリームの一つです。.
ニック・ミルトン、ナレッジマネジメント・コンサルタントコンサルタント, コーチ兼トレーナー、クノコ株式会社、2019年
知識には3つの種類があります (米国陸軍教訓センター 2011). 以下をクリックして表示:
リアルタイムレッスン
リアルタイムレッスンとは、システムやプロセスのパフォーマンスを監視し、学習・改善の機会を特定するための体系的かつ客観的な機能です。効果的かつ関係者が受け入れて活用できる形式で実施されるためには、訓練を受けた担当者によって実行される必要があります。.
学習前・学習中・学習後
従来、教訓は事後、つまり手遅れになってから特定されてきました。事後に特定された教訓は、その学習を可能にするプロセスがある場合にのみ、将来のイベントに役立つ可能性があります。.
学ぶ前、学習中、学んだ後モデル（ニック・ミルトン著、Knoco）
- 学習する前に過去の出来事から学ぶ。自分の失敗ではなく、他人の失敗から学ぶ。.
- 期間中に学ぶ（上記の「リアルタイムレッスン」を参照）。トレーニングを受けたレッスン担当者は、イベント中の学習と改善をサポートできます。.
- アフターを学ぶデブリーフィングやレビューでは、継続的な改善を可能にするための観察結果や教訓を記録するために、後で学ぶことが標準的な手法です。.
改変 オーストラリア海事安全局 レッスン管理ドキュメント.
変更管理
レッスン管理の不可欠な要素は、変更管理です。レッスンが実施されたことで変化が観察され、レッスンが学ばれたと判断できない限り、組織が変化した行動を実証する能力は限定されます。したがって、実施された行動は組織のパフォーマンスを向上させています。サイクルが効果的であるためには、組織のすべてのレベルで学習文化が存在する必要があります。.
レッスン管理プロセスを促進するために必要な文化は何ですか？
教訓の効果は、継続的な改善と教訓の共有を支援する組織内の文化にかかっています。「コンプライアンス文化」から移行するにつれて、学習文化に貢献する価値観は効果を高める可能性があります。, (従来の職場環境は、コンプライアンス文化に基づいており、不遵守者には「罰」が与えられるという制裁が一般的でした (Dekker, 2007)。, 「非難しない」または ‘「ジャスト」カルチャー‘。.
十分な情報を収集するためには、従業員が報復を恐れることなく、「正直な間違い」や意図しないミス、うっかりミスなどを率直に報告・開示できる、信頼できる環境が必要です。.
レッスン管理プロセスでは、2種類のカルチャーが特定されています。
- 学習文化とは、サイクル内の各段階で教訓管理プロセスが効果的に実施されるように、人々が継続的な改善に積極的に関与することを含みます。.
- 学習する組織は、改善の機会として、失敗を含む経験を受け入れます。.
- 主要な出来事の後に個人を責める傾向は、創造性、革新的な思考、適応力に抵抗する文化を生み出し、リーダー、マネージャー、実務家が必要な場合に情報に基づいたリスクを冒す能力を低下させます。.
- 学習文化は、公正な文化によって支えられ、維持されます。.
- 公正な文化とは、説明責任を求める要求と、状況を理解し、学習と安全改善に貢献するために十分な情報を収集する能力とのバランスをとることです。.
- 非難しない公正な文化は、学習を促し、継続的な改善の可能性を最大化します。.
- たとえ嘲笑や非難を恐れることなく発言できる安全だと感じられない場合、あるいは反対意見を表明する他者から異論を唱えられた場合、彼らは自身の経験を共有することを思いとどまる可能性があります。.
- 最高のパフォーマンスを発揮するチームは、「愚かなこと、危険なこと、または通常と違うこと」に気づいたら、それを発言することを奨励される雰囲気の中で活動しています。.
