OILL 程序是什麼?
(觀察 – 見解 – 已識別的教訓 – 已學到的教訓)
OILL 流程是綜合觀察、分析以獲得見解並確定經驗教訓的一種方法。 (AIDR,2019:25). 此方法廣泛被緊急事務管理機構採用,也是塔斯馬尼亞州推薦的方法。觀察是經驗管理的基本組成部分,可以突顯良好做法或改進機會。.

以下是 OILL 流程中每個步驟的描述 (AIDR, 2019:24).
觀察一個關於某人聽說、看見、注意到或經歷過的值得注意的事實或事件的記錄,可作為改進的機會或良好實踐的範例。.
見解從收集到的證據(觀察結果)中得出的推論,需要進一步考慮。當有多個主題相似的觀察結果(證據)時,就會產生見解。一般而言,至少應使用三個觀察結果(來自多個來源)來形成見解,儘管當單一觀察結果對組織構成高風險時,也可能形成見解。見解也可能指明進一步分析的機會。見解可以是正面的或負面的,並且可以有助於強化正面行為或改變實踐。見解定義問題,而不是解決方案。.
課程經驗(北約 JALLC 2011)。經驗可以是正面的(良好實踐),也可以是負面的(績效或教義上的不足)。.
學到的教訓分析一或多項見解後,得出的確定根本原因,以及可維持正面行動或解決待改進領域的可行行動方案。.
學到教訓當APPROVED的變更被實施並植入組織後,Lesson才算真正學到。根據所需的變更,變更可能需要數年時間才能在整個組織中制度化。Lessons Learned 循環的完整迭代應包括:識別 Lesson、提出並同意行動計劃、實施解決方案、然後測試/驗證以確保變更是一種改進,並且期望的行為在整個組織中得以維持。.
OILL 流程摘要圖

撰寫良好觀察
良好的觀察必須包含足夠的細節,以便進行進一步的根本原因分析和識別學習機會。任何演練或事件之後,都有機會從經驗中學習。.
新南威爾士州緊急事務管理局 建議一個簡單的過程=Observe-Share-Learn 作為一個課堂觀察管理流程的範例,並反映在下方的流程圖中。.

新南威爾士州緊急事務管理局 建議我們都有責任反思經驗並分享我們的觀察,以便他人受益。透過建立分享與學習的文化,我們可以幫助建立一個更安全、更強大、更具災難韌性的緊急管理領域。. 觀察是課程管理的基本組成部分,它可以突顯值得維持的良好實務,或提供改進的機會。. 組織可以採取一系列活動來收集觀察結果,包括:事後簡報、行動檢討、即時監控和自我報告。.一旦您做出觀察,請遵循流程來記錄並提交。. (EM-NSW(OSEM)2019-emergency.nsw.gov.au )



觀察記錄應包含:
- 誰
- 何時
- 哪裡
- 什麼
更多關於這些步驟的詳細資訊,請參閱下方的摺疊式選單:
為案件管理設計的 WebEOC 系統看板:
- 看板是傳統作業中心佈告欄的線上呈現方式。使用者可以輕鬆地將關鍵資訊輸入相關看板,實現資訊的即時共用。.
- 這 觀察記錄 為使用者提供一個單一位置,用以記錄即將進行的簡報和經驗教訓管理的資訊。此觀察記錄用於記錄事件發生期間和之後的「哪些做得好以及為什麼?」和「哪些沒做好以及為什麼?」.
關於教訓管理,WebEOC 可以:
- 記錄觀察
- 啟用國家主題以匯總觀察結果
WebEOC 由以下單位使用:
政府機構、地方市政議會和非政府組織都將數據輸入到 WebEOC. 這使得資訊能夠在多個論壇間進行分享與傳播。參與該平台的機構包括:
- 所有緊急服務,包括塔斯馬尼亞警察、塔斯馬尼亞消防局、州緊急服務和塔斯馬尼亞救護車。.
- 其他政府部門,包括但不限於州發展部、衛生部、教育部、規劃、基礎設施、公共工程及水務部(DPIPWE)以及地方議會。.
- 其他供應商包括 Tas Networks、Telstra、NBN、TasWater、機場和海港。.
- 志工團體包含救世軍、塔斯馬尼亞衝浪救生協會、澳洲紅十字會等許多組織。.
以下的影片提供了 WebEOC 的簡介,讓您了解 WebEOC。.
WebEOC 觀察面板檢視
